骨盤矯正専門店 癒し家 カウンセリングシート
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ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー・ー お客様に安全で効果的な施術を受けて頂く為、以下の質問にお答え下さい。
体調 良好 不良 不良の場合どんな
施術を受けたいと思ったきっかけ 肩こり 腰痛 頭痛・目の疲れ 慢性疲労 関節痛 ダイエット 姿勢改善 生理痛・PMS 不妊症 うつ その他 :
睡眠時間 時間
出産経験 はい いいえ
生理 順調 不調 痛み 過多 過少 その他
ストレス 多い 少ない
腸内環境 普通 便秘気味 下痢気味 おならが臭い 便が臭い 便が水に沈む
現在ダイエット中ですか はい いいえ
食生活 規則的 不規則
アレルギー あり なし
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当サロンは治療を目的とする医療行為を行う店ではございません。施術はお客様のおカラダに合わせて丁寧に行わせて頂きますが、施術後のおカラダの不具合について当サロンでは責任を負い兼ねますのでご同意下さい。 同意する 同意しない